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年齢 才
引越人数 大人 名、子供 名 ※
引越予定日 月 日 時頃 ※
集　荷　場　所（現住所）
郵便番号
ご住所 ※
※
間取り ※
広さ 約 ㎡
建物種別 階建の 階部分 ※
エレベーター 有り 無し ※
お客様手伝い 有り 名 無し ※
お　届　け　先（引越先ご住所）
郵便番号
ご住所 ※
※
間取り ※
広さ 約 ㎡
建物種別 階建の 階部分 ※
エレベーター 有り 無し ※
お客様手伝い 有り 名 無し ※
家具などの明細
品名 数量
食器棚（大）
食器棚（中）
食器棚（小）
冷蔵庫（大）400L
冷蔵庫（中）240L
冷蔵庫（小）120L
電子レンジ・オーブン
レンジ台
ガステーブル
食堂テーブル
食堂イス
座卓
洗濯機（ドラム）
洗濯機（全自動）
洗濯機（二層式）
乾燥機
掃除機
ストーブ・ファンヒーター
扇風機
こたつ
ミシン
自転車
ダンボール箱（大）
ダンボール箱（中）
ダンボール箱（小）
品名 数量
応接セット
リビングテーブル
サイドボード（大）
サイドボード（小）
リビングボード（大）
リビングボード（小）
本棚（中）
本棚（小）
ソファー（一人掛け）
ソファー（ニ人掛け）
絨毯・カーペット
ステレオ（大）
ステレオ（小）
テレビ（液晶・プラズマ）
テレビ（21インチ超）
テレビ（21インチ以下）
テレビ台
ビデオデッキ
デスクトップパソコン
パソコンラック
プリンタ・スキャナ
エアコン
シャンデリア・照明器具
書斎机／椅子
勉強机／椅子
品名 数量
洋タンス（大）
洋タンス（中）
洋タンス（小）
和タンス（大）
和タンス（中）
和タンス（小）
整理タンス（大）
整理タンス（中）
整理タンス（小）
ロッカータンス
ベビータンス
押入れタンス
ファンシーケース
ドレッサー
シングルベッド
ソファーベッド(折畳不可)
ソファーベッド(折畳可能)
二段ベッド
ベビーベッド
ふとん
衣装ケース
下駄箱
カラーボックス
バイク（原付）
バイク（中・大型）
その他の家財・ご要望事項等


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